As operadoras de planos de saúde poderão cobrar dos clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado, conforme norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e publicada nesta quinta-feira (28) no Diário Oficial da União. A resolução define regras para duas modalidades de convênios médicos que vêm crescendo no mercado: a coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de veículos).
Ambos os formatos já estavam previstos em resolução do setor de 1998, mas ela não tinha sido regulamentada. Não havia, por exemplo, a definição de um porcentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% – na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.
O texto da nova resolução, à qual o jornal O Estado de S. Paulo teve acesso, prevê, porém, que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano. Como adiantado pela reportagem em abril, a parte a ser paga pelo beneficiário no somatório de 12 meses terá como teto o mesmo valor que ele paga de mensalidade no acumulado do ano. Ou seja, se o valor total pago em 12 meses for de R$ 6 mil (mensalidade de R$ 500), este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação (diluídos ao longo dos meses).
Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva. No exemplo dado acima, portanto, o limite a ser pago pelo contratante em pagamentos de franquia e coparticipação poderia chegar a R$ 9 mil por ano.
Esse mesmo teto também deverá ser respeitado para os planos com franquia, mas a cobrança nesse caso será diferente. A franquia poderá ser aplicada de duas formas: 1) dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia; 2) limitada por acesso: será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.
As regras só valem para contratos novos. As operadoras poderão continuar vendendo planos sem franquia ou coparticipação, mas os produtos com esses formatos deverão ser 20% a 30% mais baratos. Publicada nesta quinta-feira, a norma entra em vigor em seis meses, prazo dado para que as operadores se adaptem às novas normas.
Críticas
O porcentual de 40% de coparticipação e o limite de gastos previsto para o cliente são dois pontos polêmicos que opõem ANS e entidades de defesa do consumidor. Para a agência, as regras trazem “maior previsibilidade” aos consumidores, que, ao contratar um plano com coparticipação e franquia a partir de agora, saberão qual é o valor máximo que pagarão ao final do mês e ano.
“Os avanços dessa norma são garantir que o consumidor não seja surpreendido com um custo muito alto e definir procedimentos isentos da cobrança de coparticipação e franquia”, afirma Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.
Já para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a norma preocupa pela possibilidade de endividamento dos beneficiários e pela ampliação do porcentual de coparticipação para 40%. “A regulamentação dessas modalidades de plano é importante, mas parece que nenhuma das sugestões das entidades de proteção do consumidor foi ouvida”, diz Ana Carolina Navarrete, pesquisadora do Idec.
Isenções
As regras de franquia e coparticipação não poderão ser aplicadas a alguns tipos de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na resolução publicada nesta quinta-feira, 28, no Diário Oficial da União. Fazem parte da lista consultas e exames considerados preventivos e tratamentos de doenças crônicas.
Entre as consultas, estarão isentos quatro atendimentos com médicos generalistas (clínico-geral, médico da família, pediatra, ginecologista e geriatra) por ano. Entre os exames preventivos que não terão cobrança extra estão mamografia para mulheres de 40 a 69 anos (um exame a cada dois anos), papanicolau para pacientes de 21 a 65 anos, glicemia de jejum para maiores de 50 anos e teste de HIV, entre outros.
Entre os tratamentos crônicos cobertos integralmente em qualquer circunstância estão sessões de hemodiálise e tratamentos oncológicos de radioterapia e quimioterapia. Também ficarão isentos de cobrança extra os exames solicitados durante o pré-natal, dez consultas com obstetra e os testes feitos nos recém-nascidos, como o do pezinho.
Pronto-socorro
Terão ainda regra diferente os atendimentos feitos em pronto-socorro. Nesses casos, não incidirá o valor porcentual de 40% de coparticipação por procedimento realizado, mas, sim, um valor fixo e único a cada atendimento.
Esse valor ficará limitado à metade do valor da mensalidade do beneficiário e não poderá ser superior ao valor pago pela operadora de plano de saúde ao hospital ou clínica. Outra determinação da resolução é que o beneficiário tenha acesso, no site da operadora, a um extrato de utilização do serviço, com os valores acumulados a serem pagos como franquia ou coparticipação “É uma forma de dar transparência ao processo e de o cliente acompanhar se as cobranças são devidas”, diz Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.
Tribuna da Bahia
